Chybová zpráva

Léčba očima chirurga - 10. díl (Komplikace po operaci nádoru tlustého střeva)

Každou léčbu provázejí komplikace, zejména pokud se jedná o léčbu invazivní, především operační.

Cílem chirurgů a všech dalších odborníků,kteří se na vaší operační léčbě podílejí je samozřejmě maximální snížení počtu komplikací, především těch nejzávažnějších, jež mohou vést i k úmrtí.

Komplikace dělíme na včasné a pozdní.

Nejobávanější včasnou chirurgickou komplikací je předoperační krvácení během zákroku či včasné pooperační krvácení.

V pooperačním období je nejzávažnější chirurgickou komplikací porucha hojení vytvořené anastomózy na trávicím traktu. Ta se projeví závažným klinickým stavem, při kterém dochází k zánětu pobřišnice zatékáním obsahu trávicí trubice do dutiny břišní. Tato komplikace je nejčastější příčinou úmrtí u pacientů, kteří se podrobili operačnímu zákroku na tlustém střevě a konečníku.

Stav je nutný řešit okamžitou operační revizí, nejčastěji s rozpojením anastomózy a vyústěním hořejší části trubice trávicího traktu ve formě vývodu.

Obecně platí, že anastomózy (spojení) na tlustém střevě jsou méně rizikové než anastomózy na konečníku. Riziko úmrtí se u chirurgie tlustého střeva pohybuje od 1 do 2 %, u chirurgie konečníku od 4 do 8 %.

Vyšší mírou komplikací bývají postiženi muži, diabetici, kuřáci, pacienti s vyšším BMI (obézní) a pacienti po neoadjuvantní radiochemoterapii.

Ke komplikacím dochází většinou z důvodu špatného hojení anastomózy, které se projeví zpravidla až po 4. dnu.

Pokud má pacient nekomplikovaný průběh do 6. dne a obnovila se pasáž trávicí trubicí a vyprazdňování, je již pravděpodobnost komplikovaného hojení anastomózy nízká.

Ranné komplikace

V pooperačním období může dojít i ke komplikacím ve smyslu hojení operační rány na přední stěně břišní či na hrázi. Tyto komplikace zpravidla nebývají fatální, ale mohou významně prodloužit dobu pobytu v nemocnici.

Ranné komplikace, nejčastější chirurgické komplikace kolorektální chirurgie, mohou být různého stupně a závažnosti. Od banálních výpotků v ráně (hematomy, seromy) až po rozsáhlé infekty celé operační rány s nutností jejího kompletního rozpuštění.

Ranná komplikace může prodloužit výrazně pobyt v nemocnici. U části takto postižených pacientů může pokračovat léčba rané infekce i po propuštění domů v podobě (někdy každodenních) kontrol a převazů na ambulanci.

Občas se ranná komplikace projeví až v domácím ošetření po propuštění z nemocnice.

Proto každý výtok z operační rány, každé zarudnutí či zduření operační rány považujte za důležité a obraťte se bez odkladů na nemocniční zařízení, které vás operovalo. Zvláště pokud jsou výše uvedené příznaky provázeny i teplotami a celkovým zhoršením stavu. Chirurg rozhodne o dalším postupu, někdy je nutná i nová hospitalizace.

Rizika jsou zvýšena u obézních pacientů, diabetiků, kuřáků a nemocných se sníženou imunitou (pozor u nemocných, kteří užívají kortikoidy ve vysokých dávkách).

Samozřejmě může dojít i k nechirurgickým komplikacím. K nejzávažnějším patří plicní embolie, zápal plic, močová infekce (všichni pacienti před operací konečníku mají zavedený močový katétr zvyšující riziko močové infekce).

Nejvíce jsou komplikacemi zatíženy akutní operace.

Jde o výkony u nepřipraveného pacienta, často dehydratovaného s nevyhovujícími parametry vnitřního prostředí a na nepřipraveném střevě. Zde je procento komplikací i riziko úmrtí nejvyšší.

Vzhledem k situaci, kdy je ohrožen život pacienta, může být omezena i případná radikalita onkochirurgického resekčního výkonu.

Jiným problémem je nevyhnutelnost i případných následných operací, protože často je akutní stav nutný řešit plánovanými operacemi v několika dobách (nejdříve stomie, následně resekce nebo nejdřív resekce bez anastomózy a následná operace k obnovení kontinuity trávicí trubice…).

Pozdní komplikace

Anastomózy se mohou komplikovat i po svém zhojení. V delším časovém horizontu může dojít k zužovaní spojení (projevují se potížemi s vyprazdňováním).

Před stanovením diagnózy zúžení spojení je vždy nutné vyloučit recidivu nádorového onemocnění v místě anastomózy opakovanými bioptickými odběry při kolonoskopii.

V případě, že se vyloučí recidiva, je možné anastomózu rozšířit dilatacemi pomocí speciálních vysokotlakých balonků zavedených přes řitní otvor do místa zúžení. Při neúspěchu dilatací zvažujeme další možnosti, např. zavedení stentu. U stenóz nezhoubné příčiny využíváme tzv. biodegradabilních stentů, které se po čase, kdy se zúžené místo rozšířilo, samy rozloží.

Při neúspěchu této léčby a přetrvávání značných obtížích je nutné přistoupit k reoperaci a odstranění zúženého místa s následným novým spojením. V případě velmi nízkých spojení u operací konečníku je nutné počítat i se založením definitivní stomie

Odloženě se mohou komplikovat nejen anastomózy, ale i stomie.

V blízkosti stomií může vzniknout parastomální kýla. Stomie se může zužovat, vpadávat, vyhřezávat a krvácet. Některé z těchto komplikací je nutné řešit operačně.

Dalším příkladem pozdní komplikace je vytvoření kýly v jizvě v místě operační rány. Je nutné si uvědomit, že každá pooperační rána se hojí minimálně několik měsíců a vždy se jedná o oslabení stěny břišní. Tomu je nutné uzpůsobit pooperační fyzické aktivity a eliminovat zdvíhání břemen a nošení těžkých předmětů.

Je vhodné si i v pooperačním období hlídat hmotnost a nenavyšovat ji. Řada kýl, zejména parastomálních, vzniká ze zvýšeného nitrobřišního tlaku způsobeného nárůstem hmotnosti pacienta.

Specifickým problémem resekční léčby konečníku jsou funkční poruchy ve smyslu porušení kontinence. Pacienti po odstranění velké části konečníku trpí tzv. rektálním syndromem charakterizovaný nutkavými častými stolicemi.

Muži mají ve velkém procentu po operačních zákrocích na konečníku a souběžné předoperační radiochemoterapii problémy s potencí. Je nutné je řešit ve spolupráci se sexuologem.

Jaké mám vyhlídky po radikální operaci?

Platí, že okolo 60 % postižených kolorektálním karcinomem jsou kandidáty radikální chirurgické léčby, která spočívá v kompletním odstranění nádoru.

Chirurgická radikální léčba významně zvyšuje šanci na přežití a vytváří i možné předpoklady na úplné uzdravení. Bylo prokázáno, že 75 % pacientů, kteří podstoupili radikální operaci, budou po výkonu naživu ještě za 7 let (nebo zemřou na jiné onemocnění, které nesouvisí s kolorektálním karcinomem).

Operační léčba je provázena přijatelným počtem pooperačních komplikací s velmi nízkým rizikem úmrtí. Ta je nejnižší u operací tlustého střeva, kde se pohybuje okolo 1- 2 %. Narůstá u operací konečníku a též s věkem operovaného. U nízkých resekcí konečníku pro karcinom u pacientů starších 80 let může smrtnost převýšit 4 %.

Pětileté přežívání: To je v onkologické léčbě považováno za kritérium úspěšnosti léčby a závisí na stadiu, ve kterém byl nádor zjištěn.

Hodnocení TNM klasifikací

Stadium (hodnocené tzv. TNM klasifikací) záleží na několika faktorech:

  • Na velikosti národu - nádor je latinsky tumor, proto se pro jeho označení používá písmeno velké T.
  • Na faktu, zda byly postiženy rakovinnými buňkami spádové mízní uzliny - latinsky nodi, proto velké N.
  • Zda se již vytvořily vzdálené dceřiné nádory v jiných orgánech, nejčastěji v játrech - latinsky metastázy,proto velké M.

Nejlepší prognózu mají pacienti s nádorem zjištěným ve včasném stadiu. Tedy s lokálně malým nádorem (T1 či T2) bez metastáz v uzlinách (N0) či vzdálených orgánech (M0).

Pacienti s takovým příznivým nálezem (T1, T2, N0, M0) mají šanci na pětileté přežití 80 % - 95 %.

S rostoucím stadiem, pokročilostí nádoru, se bohužel tato šance snižuje. Ale i ve IV. stadiu, kdy se vyskytují vzdálené dceřiné nádory, mají pacienti, kterým bylo možné radikálně odstranit primární nádor i dceřiné nádory šanci na pětileté přežití od 35 do 58 %.

Sdílejte tento článek