Chybová zpráva

Léčba očima chirurga - 9. díl (Průběh po operaci nádoru tlustého střeva den po dni)

Už před operací by měl být operovaný seznámen s pravděpodobným pooperačním průběhem. Je informován, že bude mít zavedeny drény a sondy i o jejich funkci. Zde jsou jednotlivé pojmy vysvětleny:

Nasogastrická sonda

Sonda je u plánovaných operací zaváděna nosem do žaludku jen u některých operačních výkonů. Slouží k odvádění žaludečních šťáv ve včasném pooperačním období. U akutních výkonů pro neprůchodnost je zavedena vždy.

Břišní drény

V ČR se u většiny resekčních výkonů na tlustém střevě a konečníku zavádějí do místa operačního pole břišní drény. Slouží k odvádění výpotku, který se reaktivně tvoří v místě prováděné resekce. Další funkce drénů je funkce pojistná. Sekrece z drénu nás může upozornit na krvácení z místa operačního pole či na jinou závažnou pooperační komplikaci (například komplikace hojení střevního spojení se projeví obsahem trávicího traktu v sekreci z drénu)

U některých typů operačních výkonů, zejména pokud byl průběh operace zcela nekomplikovaný, není nutné vždy břišní drén zavádět.

Drény se odstraňují podle množství odváděného sekretu většinou  mezi 3. a 6. dnem po operaci.

Močový katétr

Slouží k odvádění moči. Zavádí se vždy u operací konečníku, tedy u operace, kdy mohou být narušeny nervové struktury, spoluodpovědné za bezproblémové vymočení.

U jiných výkonů není zavedení močového katétru nezbytné. Jeho případné použití je zvažováno i z jiných důvodů, například u osob s omezenou soběstačností v pooperačním období či prostatickými obtížemi u mužů.

Centrální žilní katétr (CŽK)

Je variantou zajištění přístupu pro aplikaci intravenózních léků a infuzí. Zavádí se zpravidla během celkové anestezie na úvod operačního výkonu. Jeho zavedení je nezbytné u rozsáhlejších výkonů a v případě nízké kvality tzv. periferních žil. CŽK slouží zpravidla do doby zatížení stravou a pak se odstraňuje.

Rektální drén

U některých operací konečníku zavádí operatér přes řitní otvor a konečník speciální drén nad místo operačně vytvořeného střevně konečníkového spojení. Tento drén se zpravidla odstraňuje 3. pooperační den.

Pooperační průběh (nultý až třetí den)

V den operace - pacient pokračuje v lačnění. Před operací dostane premedikaci a někdy i infuze. Operatér zkontroluje i kvalitu vyprázdnění. Následně je zavezen na operační sál, kde se podrobí operačnímu zákroku.

Po operačním výkonu se probudí v dospávací místnosti operačních sálů nebo na jednotce intenzivní péče či pooperačním oddělení chirurgického pracoviště. Jen výjimečně je zapotřebí hospitalizace na oddělení ARO.

0. den po operaci - stráví pacient zpravidla na lůžku a často bojuje s nevolností po celkové narkóze a s bolestí z operačního pole. Na pooperačním lůžku jsou monitorovány životní funkce, krevní tlak a puls. Příjem tekutin a léků je zajištěn nitrožilní cestou.

1. den po operaci – snažíme se o mobilizaci,  zvednutí pacienta z lůžka - nejprve sed, později stoj u lůžka.

Vhodné jsou i další rehabilitační cvičení jako dechová cvičení, cvičení s dolními končetinami vsedě a vleže dle pokynů ošetřujícího personálu, nadále se většina tekutin a léků přijímá nitrožilní cestou.

2.- 3. den po operaci - již se od většiny pacientů očekává chůze s pomocí rehabilitační sestry u lůžka i mimo něj. Pokud měl pacient zavedenou nasogastrickou sondu, zvažuje se její odstranění, zvláště pokud se již obnovila funkce střev.

U mobilních pacientů s močovým katétrem se zvažuje i jeho odstranění. Zdrženlivě se postupuje u mužů s prostatickými potížemi. Při odstranění močového katétru podrobně monitorujeme množství a frekvenci močení.

Co se týká alimentace (příjmu tekutiny a stravy úst) tak nejčastěji 0. den pacient nepřijímá do doby ústupu nevolnosti žádné tekutiny. Ty může opatrně přijímat od ošetřujícího personálu od prvního dne. Od druhého dne je již povolena další zátěž trávicího traktu, například v podobě bujonu.

Rozhodnutí o alimentaci závisí na zvyklostech oddělení, kde jste operovaní a též na funkci vašeho trávicího traktu.

Během hospitalizace je pacient často dotazován na případné zvracení, odchod prvních větrů, na první stolici atd. Funkci střev kontroluje operatér nebo ošetřující lékař též poslechem pomocí fonendoskopu.

Poznámka: "Fast track surgery" - Jedná se o komplex pooperačních opatření s cílem rychlejší obnovy mobility pacienta a funkce trávicího traktu v pooperačním období. K opatřením náleží tlumení bolesti tzv. epidurální linkou, vyloučení opiátů při tlumení bolestí, vyloučení nasogastrické sondy, vyloučení břišních drénů, včasná zátěž trávicího traktu - 0. den tekutiny, tuhá bezezbytková potrava 1.- 2. pooperační den.

Aplikací těchto opatření lze docílit velmi podobných střednědobých výsledků jako u běžné pooperační léčby shora uvedené při zkrácení pobytu na JIP a při zkrácení doby hospitalizace.

 

 

Další dny po operaci (čtvrtý den a dále)

V dalších dnech jsou pacienti  postupně stále více mobilizováni, zdatnější už mohou samostatně chodit po pokoji a chodbě s pomocí rehabilitačního pracovníka. Trávicí trakt je více zatěžován v závislosti na odchodu prvních větrů a stolice.

Doba pobytu na JIP v pooperačním období je individuální a závisí na aktuální kondici, nutnosti monitorace v důsledku přidružených interních onemocnění, typu operačního výkonu a přítomnosti či nepřítomnosti některé z možných pooperačních komplikací.

JIP zpravidla opouštějí biologicky mladí pacienti při příznivém průběhu okolo 3. pooperačního dne. Biologicky starší pacienti s přidruženými interními onemocněními, s nutností monitorování srdečního rytmu a jiných funkcí a po náročnějších operacích, mohou být i při příznivém průběhu hospitalizovaní na JIP 5-7 dní.

Doba hospitalizace na JIP u nepříznivého průběhu je individuální dle typu vzniklé komplikace.

Celková doba hospitalizace po resekčním výkonu s obnovením celistvosti trávicího traktu je odvislá především na faktu zhojení střevního či střevně konečníkového spojení.

Úspěšné zhojení vytvořeného spojení lze očekávat mezi 4. až 6. dnem po výkonu. Při nekomplikovaném průběhu je pacient bez teplot, má klidné břicho nebolestivé na pohmat a poklep, odcházejí mu větry, měl opakovaně stolici.

Pokud vše probíhá takto příznivě, pak další doba hospitalizace závisí především na kondici nemocného. Celková doba pobytu v nemocnici se liší podle provedeného resekčního výkonu.

U resekčních zákroků na konečníku, které jsou náročnější, není zpravidla kratší než 9 dnů. Také u ostatních resekčních zákroků by doba hospitalizace po operaci neměla být kratší 7 dnů.

Poznámka - některá pracoviště u vybraných, velmi dobře spolupracujících pacientů s krátkou dojezdovou dobou do zařízení, které operační zákrok provedlo, zkrátila dobu hospitalizace. Případné komplikace se řeší novou hospitalizací.

Před propuštěním

V případě, že již během hospitalizace je patologem provedeno tzv. histologické vyšetření preparátu i s odstraněným nádorem, konzultujeme tento výsledek s nemocničním onkologem již v době pobytu v nemocnici.

Patologická analýza má zásadní význam pro prognózu operovaného, jeho další léčbu a sledování.

U pacientů se stomií provádíme během hospitalizace i nácvik správné manipulace se stomickými pomůckami. K nácviku obvykle zveme u starších pacientů i nejbližší rodinné příslušníky, aby si i oni tuto techniku osvojili a mohli svému blízkému pomáhat.

Obdobný nácvik se týká aplikace injekcí k podkožní aplikaci nízkomolekulárního heparinu jako prevence trombembolické nemoci, které operovaný bude vyžadovat i po propuštění z nemocnice.

Před propuštěním bývá operovaný lékařem poučen o dalších léčebných opatřeních:

  • O dietních opatřeních - Většinou se v pooperačním období doporučuje nadále bezezbytková dieta po dobu minimálně dalších 14 dnů.
  • O péči o operační ránu - Doporučuje se sprchování. Koupání operační rány a delší pobyt ve vodě je možný nejdříve za dva týdny. Některým pacientům s větší operační ranou je doporučeno nošení břišního pásu.
  • O dalších režimových opatřeních - Pacientovi je doporučeno, aby nezvedal těžká břemena a redukoval náročné fyzické aktivity (chůze je vhodná).

Nemocný dostává od ošetřujícího lékaře potřebné léky na dobu minimálně následujících 3 dnů a propouštěcí zprávu. V té jsou uvedeny všechny důležité okolnosti během léčebného pobytu.

Propouštěcí zpráva

V propouštěcí zprávě, která je vždy odeslána i praktickému lékaři, je uvedena doba, kdy se dostavíte ke kontrole k vašemu operatérovi či vašemu ošetřujícímu lékaři.

Tato návštěva u operatéra slouží nejen ke kontrole pooperačního stavu, ale i k případné  definitivní kompletaci vyšetření a domluvy následné schůzky s onkologem.

Příchod domů

Po příchodu domů dochází k fázi rekonvalescence po operačním zákroku.

Pacient si v domácím prostředí sám aplikuje léky, které má doporučeny od ošetřujícího lékaře. Kromě zvyklých léků, které pravidelně užívá, k nim přistoupily léky k tišení možných pooperačních bolestí (mohou přetrvávat i řadu týdnů).

Dále je nutné, aby nemocný dostával preparáty snižující riziko plicní embolie. Jedná se o podkožně podávané injekční preparáty, které se aplikují za aseptických podmínek. Tuto aplikaci zvládne většina pacientů sama. Doba, po kterou se nízkomolekulární hepariny nemocným podávají, se liší a je stanovena propouštěcím lékařem dle kritérií rizik trombembolické nemoci, plicní embolie. Tato doba je uvedena v propouštěcí zprávě.

Velmi důležitá je spolupráce ošetřujícího chirurga a praktického lékaře. Proto je nutné pacientova praktického lékaře navštívit do 3 dnů po propuštění.

Sdílejte tento článek